人造人微创 Ivor Lewis 食管癌根治术的应用

引用本文： 张亚杰, 韩宇, 项捷, 李鹤成. 机壳微创 Ivor Lewis 冠状气管癌更为严重法术的运用于. 中的国腰心静脉内科医专修周报, 2018, 25(9): 735-741. doi: 10.7507/1007-4848.201804080

中的国是世界上冠状气管癌发病率最多的邻近地区之一[1]。内科开刀是现阶段治疗冠状气管癌的极为重要手段，也是交叉专修科综合性治疗的典范[2]。传统意义新近开开刀创伤大，围开刀期胃癌致死率较低，法术后恢复间隔时间总长[3]。近年来，腔调镜微创冠状气管癌更为严重法术在医专修逐渐得到运用于。相对来说于传统意义新近开开刀，腔调镜冠状气管癌更为严重法术在降低开刀创伤，降低法术后呕吐及胃癌，缩减中风间隔时间等之外较强战法术上[4]。然而腔调镜冠状气管癌开刀操作者相对来说精细，专修习曲直通总长[5]，尤为对于现阶段国内运用于最多的冠状气管癌两切朝天腰内寻常法术（Ivor Lewis）这一开刀方式而言，腔调镜开刀的二维视野、总长直承重缓冲战马以及主刀需要依赖助理控制镜后头等局限性给腰腔调内大肠冠状气管寻常及小管黏膜；还有等操作者带来困难[6]。

乔托机壳该系统作为新近一代的微创开刀该系统，较强 10～15 倍放大的三维立体法术野、7 个种自由活动度的中指以及可提较低开刀精确度的震颤软性该系统。2003 年机壳首次被用于冠状气管癌的开刀治疗[7]。现阶段国际间仍极少有少量的机壳借助于冠状气管癌更为严重法术的另据[8-9]。我科自 2015 年 5 月初完成机壳借助于 Ivor Lewis 法术，现阐释开刀方法有及。

1 资料与方法有

1.1 医专修资料和配对

回顾性深入研究上海交通大专修医专修院附属瑞金医院腰内科 2015 年 5 月初至 2018 年 4 月初言道乔托机壳借助于 Ivor Lewis 冠状气管癌更为严重法术患儿的医专修资料。扩及新近标准：（1）所有患儿法术前大多言道大肠镜及病症健康检查确诊为冠状气管中的下段恶性；（2）法术前医专修分期审核病灶范围内科开刀可完全切除法术，cT3~4 和/或 N+患儿在患儿及死者知情一致同意某种程度南言道新近借助于治疗；（3）所有患儿及死者法术前大多被告知机壳开刀设计方案基本特征及费用并一致同意做开刀。无关新近标准：（1）法术前健康检查审核长期存在较低危开刀风险或只能耐受开刀者；（2）既往因大肠良恶性病变言道大肠大部切除法术法术及赞善腰开刀两书患儿；（3）法术前健康检查无关颈部黏膜分散。

根据以上扩及及无关新近标准，共有 70 实有患儿扩及研究课题，其中的男 54 实有、女 16 实有，平大多年龄（62.0±7.6）岁。中的腰段冠状气管 29 实有，下腰段 41 实有。2 实有 cT3N2 患儿一致同意并做新近借助于放化疗后再次审核分期，降期至 ycT2N0~1，最终做开刀治疗。40 实有患儿采言道大肠冠状气管腰内寻常缓冲器寻常法术，30 实有患儿采言道大肠冠状气管双层工艺寻常。患儿医专修资料见表 1。

1.2 开刀方法有

所有开刀大多由同一开刀团队在同一机壳开刀操作者该系统（Model S，Intuitive Surgical，Inc.，Sunnyvale，CA，USA）下顺利完成。开刀由四肢和腰部操作者两部分顺利完成。

四肢操作者：患儿得不到静脉粉尘复合，双腔调气管插管双肺通气，取膀胱截石位，后头较低脚低。四肢切朝天采言道五盖法（三幅 1a）。脐盖下缘 2 cm 多半气腹针，确立人工气腹，维持至 12～15 mm Hg 后多半 12 mm trocar 来作通过观察盖；30 度镜后头直视下从赞善、赞善腋前直通肋刃下 2 cm 较低水平分别多半 8 mm trocar 作为 1、3 号机壳后背操作者盖，赞善腓骨中的直通脐盖上 1 cm 较低水平多半 8 mm trocar 作为 2 号机壳后背操作者盖；从赞善腓骨中的直通脐盖上 1 cm 较低水平多半 12 mm trocar 作为借助于操作者盖。机壳操作者后背自后头侧进入经开刀床正上方联接，1 号后背联接超声刀，2 号后背联接双极电凝管状，3 号后背联接 CADIERE 管状。助理站在患儿两腿之间借助于开刀，经借助于盖完成牵拉、管状夹、吸引和操作者直直通整块缓冲器等操作者。四肢操作者首先以白花直通和 Hem-o-lock V 型悬吊肝脏，打开小网膜，沿肝大肠韧带侧切除法术小网膜直至贲门赞善侧，将大肠向从赞善上方提出诉讼，沿肝总气管、大肠从赞善气管及脾气管完整；还有黏膜，Hem-o-lock 双重夹闭后离段或用到腔调内整块内层缓冲器离断大肠从赞善静脉。可溶大肠后内壁及大肠底，显露肝细胞，东南侧理大肠短静脉。沿距大肠网膜静脉刃 2 cm 东南侧打开大网膜，向后头侧补给线大肠结肠韧带、大肠网膜从赞善静脉直至已东南侧理大肠短静脉东南侧阻击，并继续可溶至贲门从赞善侧，打开正中膈肌脚，可溶冠状气管下段，与赞善侧腰腔调隔开。完全可溶大肠不久，沿大肠小弯侧用整块内层缓冲器制作棒状大肠至大肠底，棒状大肠跨度约 4 cm。冠状气管贲门残端与棒状大肠用缝直通相同。冠状气管下段纱带相同并转送赞善侧腰腔调。距施氏韧带 30 cm 东南侧来作空肠穿刺造瘘。

腰腔调操作者：患儿取从赞善侧卧位，前倾 45 度，从赞善侧单肺通气。腰部切朝天采言道六盖法 (三幅 1b)：赞善腋前直通第 5 肋间多半 12 mm trocar 作为通过观察盖，确立人工气腰，维持 8 mm Hg，第 3 肋间腋前直通、第 7 肋间腋后直通紧接 8 肋间肩胛直通分别多半 8 mm trocar 作为 1、2、3 号机壳后背操作者盖；第 6、第 8 肋腋前直通多半 12 mm trocar 作借助于操作者盖。机壳后背自背侧进入，1 号后背联接电钩或马里兰管状，2 号后背、3 号后背及借助于盖联接装置与四肢操作者多种不同。助理站在患儿腹侧借助于开刀。打开上小管腰膜，；还有赞善喉起程骨骼肌河边黏膜及脂肪组织。分离并用到整块内层缓冲器补给线奇静脉刃。向下可溶冠状气管，；还有隆突下、外侧主支气管河边及冠状气管河边黏膜。与四肢贯通，牵拉纱条悬吊冠状气管，；还有从赞善喉起程骨骼肌河边黏膜，充分可溶冠状气管至腰顶。消化该系统修复根据寻常方法有的不同总称寻常缓冲器法和工艺寻常法。寻常缓冲器寻常方式（三幅 2）：距上缘 5 cm 东南侧以电剪离断腓骨冠状气管。将第 7 肋间借助于盖扩充至 3 cm，多半切朝天保护套，取出标本，送法术中的冰冻病症健康检查切缘情形。冠状气管腓骨多半寻常缓冲器石城钉座，机壳后背借助于下来作白花穿孔相同石城钉座。上提棒状大肠并从前内壁打开，助理从借助于盖多半棒状寻常缓冲器，从棒状大肠前内壁多半并经后内壁路中，在助理及机壳后背配合下对合寻常缓冲器及石城钉座，言道冠状气管腓骨与大肠后内壁端侧寻常，直直通整块内层缓冲器关闭棒状大肠残端。工艺寻常方式（三幅 3）：采言道机壳借助于冠状气管大肠双层工艺寻常。首先在上缘 5 cm 东南侧用到直直通整块关闭缓冲器补给线内层腓骨冠状气管，移除标本。以 3–0 倒刺直通将冠状气管后内壁肌层与大肠后内壁浆肌层倒数穿孔，用到电剪将冠状气管残端剪断，同时打开大肠后内壁，用到 3–0 薇乔直通将冠状气管后内壁黏膜层与大肠后内壁黏膜层间断穿孔，顺利完成寻常朝天后内壁双层寻常。用到 3–0 倒刺直通分两层分别倒数穿孔大肠和冠状气管黏膜层和浆肌层，双层寻常前内壁，寻常朝天以大网膜覆盖。腰腔调冲洗并充分止血后，撤离机壳后背。腰腔调多半 28# 腰腔调引流管一根自借助于盖路中，寻常朝天河边多半 10# Jackson-Pratt 管自 3 号后背 trocar 盖路中。

1.3 围法术期通过观察指标

（1） 围法术期短期医专修：开刀间隔时间、法术中的出血量、中的转开腰开腹比率、法术后楼前及 30 d 内死亡率、胃癌致死率、法术后中风间隔时间。法术后胃癌最主要寻常朝天瘘、胃部胃癌、心静脉胃癌、喉起程骨骼肌损伤、脂肪组织腰以及切朝天传染等。（2）专修指标：标本不等、R0 切除法术率、总黏膜及腰部、四肢和外侧喉起程骨骼肌河边黏膜；还有数、病症分期（采言道第8版 UICC-AJCC 冠状气管癌分期指南[10]）。

2 结果

2.1 围法术期短期医专修

70 实有患儿大多顺利完成机壳借助于 Ivor Lewis 法术，平大多开刀间隔时间（308.7±60.6）min，平大多出血量（190.0±95.1）ml。共有 2 实有患儿腰部开刀中的转新近开（1 实有法术中的恶性腰椎；另 1 实有腰腔调严重表皮）。全组无楼前及法术后 30 d 死亡病症。24 实有（34.3%）患儿暴发法术后胃癌，其中的寻常朝天瘘 6 实有（8.6%），胃部胃癌 7 实有（10.0%），喉起程骨骼肌损伤 6 实有（8.6%），脂肪组织腰 1 实有（1.4%），心静脉胃癌 5 实有（7.1%），切朝天传染 1 实有（1.4%）。法术后中的位中风间隔时间 9.0（IQR，5.0）d；见表 2。

2.2 专修指标

法术后病症指引 70 实有患儿中的 67 实有（95.7%）为鳞状蛋白质癌（鳞癌），另外有 2 实有（2.9%）腺鳞癌，1 实有（1.4%）鳞癌伴有骨骼肌内分泌成分。平大多不等为（3.2±1.5） cm，所有开刀大多为 R0 切除法术。2 实有法术前做新近借助于放化疗患儿，其中的 1 实有法术后病症完全缓解（pathological complete response，pCR），另外 1 实有法术后病症分期为 ypT2N1。法术后病症 0 期 4 实有，Ⅰ期 15 实有，Ⅱ期 28 实有，Ⅲ期 21 实有及Ⅳ期 2 实有。总黏膜；还有数为（19.3±8.7）枚，其中的四肢（8.9±6.6）枚，腰部（10.1±5.6）枚，从赞善喉起程骨骼肌河边黏膜平大多；还有（1.5±2.2）枚，赞善喉起程骨骼肌河边黏膜平大多；还有（1.4±1.6）枚（表 3）。

3 讨论

自 2003 年 Giulianotti 等[7]首次另据了乔托机壳在冠状气管癌开刀中的的运用于以来，国际间主要完成了最主要冠状气管癌三切朝天颈部寻常法术（McKeown[11-12]）、经冠状气管裂盖冠状气管切除法术法术[13-14]以及 Ivor Lewis[15-16]等三种机壳借助于冠状气管癌开刀方式，且另据多见前两种法术式。机壳借助于 Ivor Lewis 法术因需要完成腰内大肠冠状气管寻常等相对来说精细操作者，现阶段完成较少。经冠状气管裂盖冠状气管癌切除法术法术操作者相对来说容易，但长期存在小管黏膜；还有不彻底等局限性[17]。而 McKeown 法术与 Ivor Lewis 法术来得，法术中的喉起程骨骼肌损伤及法术后寻常朝天瘘致死率更好[18-19]。我科于 2015 年 5 月初起，在熟练顺利完成腔调镜冠状气管癌 Ivor Lewis 法术典范上完成乔托机壳借助于冠状气管癌 Ivor Lewis 法术。

腰腹腔调镜共同完成冠状气管癌更为严重法术运用于较早，现阶段医专修运用于较为成熟。Noble 等[20]另据了 53 实有全腔调镜冠状气管癌 Ivor Lewis 法术的创新性研究课题，主要法术后胃癌致死率为 24.5%，寻常朝天瘘致死率 9%。我中的心数据揭示[21]，29 实有全腔调镜冠状气管癌 Ivor Lewis 法术的病症中的，胃癌致死率为 12.2%，寻常朝天瘘致死率为 3.4%。与全腔调镜冠状气管癌 Ivor Lewis 法术来得，机壳借助于 Ivor Lewis 法术都已广泛完成，现阶段极少少量研究课题对两者围法术期完成了对比。Park 等[22]调查结果了 62 实有机壳借助于冠状气管癌更为严重法术（6 实有 Ivor Lewis 和 56 实有 McKeown）及 43 实有腔调镜借助于冠状气管癌更为严重法术（8 实有 Ivor Lewis 和 35 实有 McKeown）的对比研究课题，两种开刀方式在开刀间隔时间，胃癌致死率等之外大多无显著差异。

现阶段关于机壳借助于 Ivor Lewis 法术腰内寻常方法有有多种，各种寻常方法有的仍存非议。Hodari 等[15]调查结果了 54 实有采言道后内壁寻常缓冲器寻常+前内壁工艺寻常方式完成消化该系统修复的病症，平大多开刀间隔时间 362 min，寻常朝天瘘致死率为 5.5%。Sarkaria 等[9]首次另据了机壳借助于腰内棒状寻常缓冲器寻常技法术，法术后主要胃癌致死率 24%，寻常朝天瘘致死率为 14%。其团队都只另据了 100 实有用到此项技法术顺利完成的机壳借助于 Ivor Lewis 开刀，该项另据是截至现阶段最大病症的另据，%-平大多开刀间隔时间由 447 min 缩减至 357 min，寻常朝天瘘致死率也降低至 6%[23]。Cerfolio 等[24]首次另据了 16 实有采言道双层工艺寻常技法术的机壳借助于 Ivor Lewis 法术，中的位开刀间隔时间 6.1 h，总胃癌致死率极少 6.3%，并且无寻常朝天瘘暴发。

我科在机壳冠状气管癌开刀完成初期，借鉴腔调镜开刀腰内寻常成果[20]，常规用到寻常缓冲器寻常技法术。在机壳借助于寻常的过程中的需要助理修正寻常缓冲器角度以及受制于牵拉棒状大肠的方向与适度，与主刀牙医掌控机壳后背共同完成配合顺利完成寻常缓冲器对合，对助理配合要求较较低。此外因机壳后背遮挡及在狭小的腰腔调空间内操作者，增加了寻常的难易度。在逐步完成多种机壳腰部开刀最主要冠状气管癌更为严重法术、肺叶切除法术法术、肺段切除法术法术及精细肺袖状切除法术等开刀过程中的，我们发现机壳开刀该系统在大脑皮质狭小范围完成穿孔、打结及各种精细操作者时较强战法术上，并吸取了大量的成果。我们从第 37 实有 Ivor Lewis 开刀开始完成机壳双层工艺寻常法术，并不断改进寻常技法术，用到倒刺直通倒数穿孔等技法术，在确保寻常特性的同时缩减寻常间隔时间，拿下了恼火的特性。

黏膜；还有与冠状气管癌预后密切相关，是冠状气管癌更为严重法术中的另一关键步骤[25]。喉起程骨骼肌河边黏膜是冠状气管鳞癌最类似于的分散范围[26]。传统意义腔调镜冠状气管癌更为严重法术在；还有上小管黏膜过程中的，总长直承重缓冲战马因受狭窄肋间隙等影响活动度受限，增加了操作者难易度。另外还受到二维开刀视野及依赖助理扶镜等影响。机壳该系统的解构中指机壳后背以及软性震颤等基本特征使得小管黏膜；还有较强战法术上。Park 等[22]完成的研究课题揭示，乔托冠状气管癌更为严重法术在黏膜；还有之外尤为是对于上小管范围比起传统意义腰腔调镜开刀。都只，Chao 等[27]或多或少另据了与传统意义腔调镜开刀来得较机壳冠状气管癌更为严重法术从赞善喉起程骨骼肌河边黏膜；还有生产量更多。上海腰科医院郑裕玲等[28]完成的一项机壳对比腰腹腔调镜共同完成冠状气管癌更为严重法术，结果或多或少揭示机壳开刀在外侧喉起程骨骼肌河边黏膜；还有之外更有战法术上。我们本次的研究课题结果也揭示机壳冠状气管癌 Ivor Lewis 可；还有所需生产量的小管及外侧喉起程骨骼肌河边黏膜。

本项研究课题另据了机壳借助于 Ivor Lewis 法术的两种腰内寻常方法有及短期医专修。研究课题尚存一定的局限性。第一，本研究课题属于回顾性性质，且入组生产量受限，不无关长期存在一定的偏倚。第二，由于现阶段乔托机壳开刀费用较较低，本研究课题中的扩及的对象大多为了解并一致同意制定机壳开刀患儿，也可能会造成一定偏倚。此外，因随访间隔时间较窄，总长期存活情形都已在本研究课题中的另据。我科现阶段正在完成一项关于机壳借助于 Ivor Lewis 短期医专修及总长期存活率的创新性医专修研究课题（NCT03140189），都会在将来共享证明基准更好的医专修数据。

综上所述，机壳借助于 Ivor Lewis 法术安全、可言道并可达到更为严重的特性，获取恼火的医专修。